Parte dos pacientes diagnosticados com depressão resistente ao tratamento pode, na verdade, conviver com uma dor crônica que nunca foi medida durante a avaliação clínica. A hipótese é apresentada em um artigo publicado nesta terça-feira (28) na revista Nature Mental Health, que propõe incluir a investigação da dor como parte da análise de casos em que os antidepressivos não apresentam o efeito esperado.

Segundo os pesquisadores, a dor crônica é frequente entre pessoas com depressão e está associada a uma menor resposta aos antidepressivos. Apesar disso, ela não integra a definição de depressão resistente ao tratamento, não faz parte dos questionários mais utilizados na prática clínica e costuma ficar de fora dos estudos que orientam as diretrizes médicas.

De acordo com o artigo, quando um paciente não melhora após o uso adequado de antidepressivos, a principal preocupação costuma ser a eficácia da medicação. A possibilidade de que uma dor crônica esteja contribuindo para a persistência dos sintomas raramente é investigada de forma estruturada.

Dor pode influenciar resposta ao tratamento

Um dos autores do estudo, o médico e pesquisador da Harvard Medical School Nilson Mendes Neto, explica que o trabalho não afirma que toda depressão resistente seja causada por dor, mas chama atenção para uma lacuna na forma como esses pacientes são avaliados.

“Hoje, a classificação da depressão resistente ao tratamento se baseia principalmente na falha de tratamentos antidepressivos realizados em dose e duração adequadas. A presença, intensidade e impacto funcional da dor não fazem parte formal dessa definição. Além disso, instrumentos amplamente utilizados para avaliar depressão, como o PHQ-9 e a escala de Hamilton, não avaliam diretamente a carga de dor”, afirma.

Segundo o pesquisador, existe uma diferença entre o médico saber que o paciente sente dor e esse sintoma ser medido de forma padronizada para orientar a avaliação clínica.

“Mesmo quando o médico sabe que a dor existe, muitas vezes não há uma medida padronizada que permita determinar quanto ela pode estar contribuindo para a persistência dos sintomas ou para a aparente falha do tratamento”, aponta o pesquisador.

Nilson ressalta que o objetivo do estudo não é sugerir mudanças imediatas na medicação dos pacientes. “Esse é justamente o ponto que levantamos: não estamos dizendo que os médicos simplesmente ignoram a dor. Estamos mostrando que a arquitetura usada para medir e classificar a depressão resistente não exige que ela seja sistematicamente considerada.”

Estudo não recomenda interromper medicamentos

Os autores também reforçam que o artigo não conclui que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor crônica.

“Não estamos afirmando que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor, nem que pacientes com dor não tenham uma depressão verdadeiramente resistente.”

O argumento é que, em parte dos pacientes, uma condição dolorosa ainda não identificada pode estar influenciando tanto a resposta aos antidepressivos quanto a interpretação da persistência dos sintomas.

“Não sabemos qual proporção dos pacientes pode estar nessa situação. E ninguém consegue responder adequadamente a essa pergunta hoje justamente porque a dor não é medida de maneira sistemática”, afirma o pesquisador.

Os autores destacam ainda que pacientes não devem interromper nem alterar o tratamento medicamentoso com base nas conclusões do estudo.

Avaliação pode ter impacto no SUS

Na avaliação de Nilson Mendes Neto, a proposta também tem implicações para o Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo ele, incorporar uma avaliação estruturada sobre a presença, a duração e o impacto da dor na atenção primária, nos ambulatórios de saúde mental e nos Centros de Atenção Psicossocial (Caps) pode ajudar a identificar pacientes que necessitam de uma investigação mais ampla antes de serem classificados como resistentes ao tratamento.

“Isso é especialmente relevante para o SUS, porque muitos pacientes com depressão também convivem com condições dolorosas crônicas, como lombalgia, osteoartrite, fibromialgia e neuropatias. Muitas vezes esses problemas são acompanhados em serviços diferentes, embora o paciente seja o mesmo. Nosso argumento reforça a importância de integrar melhor saúde mental e cuidado da dor.”

O pesquisador afirma que essa abordagem também pode aumentar a eficiência do atendimento. “Antes de escalar para tratamentos progressivamente mais especializados e mais caros, faz sentido garantir que fatores clínicos potencialmente modificáveis tenham sido avaliados de maneira sistemática. Isso não significa atrasar ou negar tratamentos eficazes para depressão resistente. Significa aumentar a precisão da classificação para que o tratamento certo seja oferecido ao paciente certo.”

Segundo ele, a mudança poderia começar de forma simples no Brasil, com a inclusão do rastreamento da dor na avaliação de pacientes cuja depressão não responde ao tratamento, o registro padronizado dessas informações e uma maior integração entre a atenção primária, a psiquiatria e os serviços voltados ao tratamento da dor.

“Em resumo, a implicação para o SUS é bastante concreta: antes de tornar o tratamento mais complexo, precisamos ter certeza de que a avaliação não deixou de medir algo importante e potencialmente tratável.”