Quais os planos são obrigados a cobrir?
“Procedimentos puramente estéticos, como lipoaspiração ou implante de silicone sem indicação médica, não são cobertos, salvo raras exceções contratuais”, frisa o advogado. Entre os procedimentos que devem ter cobertura garantida pelos convênios, estão:- Reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama;
- Cirurgias reparadoras pós-bariátrica (remoção de excesso de pele);
- Correção de defeitos congênitos, como fenda palatina;
- Tratamento de queimaduras graves;
- Reconstruções após acidentes ou traumas;
- Redução de mamas em casos de problemas de coluna ou saúde;
- Cirurgias para retirada de cicatrizes, quelóides e correção de pálpebras quando há comprometimento funcional.
Quem tem direito?
O processo para obter a cobertura da cirurgia reparadora pelo plano de saúde inclui:- Consulta com médico especialista, que avaliará a necessidade e emitirá um laudo detalhado justificando o caráter reparador da cirurgia;
- Envio do laudo, documentos pessoais e carteirinha do plano para a operadora, solicitando a autorização do procedimento;
- O plano tem até 10 dias úteis para responder à solicitação.
O que fazer se o plano negar?
De acordo com o Dr. Pedro Stein, se a operadora negar a cobertura, o paciente deve seguir as seguintes orientações:- Solicite a negativa por escrito, com justificativa clara do motivo;
- Registre reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que pode intermediar o caso;
- Procure um advogado especializado em Direito à Saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial.
