A cobertura de procedimentos por planos de saúde voltou a ser tema de debate após decisão judicial recente. Uma beneficiária teve o custeio de uma cirurgia reparadora negado pela operadora, mesmo com indicação de profissional credenciado. O caso foi parar na Justiça, que entendeu que o procedimento estava incluído no contrato.
De acordo com o advogado Pedro Nunes, responsável pela ação, a situação envolve claramente uma relação de consumo. Por isso, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor.
“A negativa do plano se mostra abusiva, sobretudo porque o procedimento em questão não possuía finalidade estética, mas sim caráter reparador, essencial para o restabelecimento físico e emocional da paciente, após cirurgia bariátrica previamente autorizada pela própria operadora”, afirma.
O ponto central é que a cobertura não deve se restringir à cirurgia bariátrica. Os desdobramentos naturais do tratamento, como a reparadora, fazem parte do processo de recuperação. Segundo o entendimento judicial, cabe às operadoras garantir os meios técnicos necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, acompanhando os tratamentos reconhecidos pela comunidade médica.
Para Nunes, ao aderir a um plano de saúde, o consumidor deposita confiança na rede credenciada. “Essa é, portanto, uma obrigação legal e contratual da operadora de saúde, que não pode ser relativizada por decisões administrativas unilaterais ou por interpretações restritivas da cobertura”, destaca.
Na ação, o escritório Nunes Santos Advocacia obteve sentença favorável. O plano foi condenado a custear a cirurgia reparadora e a indenizar a paciente por danos morais. A decisão é vista como precedente importante na defesa do consumidor.
